Refakatçi izni dilekçesi, ağır hastalığı olan eşi, çocuğu veya anne-babasına hastanede refakat etmesi gereken çalışanın işverenden izin istemesi için yazılır.
22.10.2026
ABC TEKNOLOJİ A.Ş. İNSAN KAYNAKLARI MÜDÜRLÜĞÜNE
Şirketinizde Muhasebe Uzmanı olarak çalışmaktayım. Hastanede tedavi gören annem için refakatçi olarak bulunmam gerektiğinden 03.11.2026 – 14.11.2026 tarihleri arasında izin kullanmak istiyorum.
Refakat raporu ekte sunulmuştur. Gereğini saygılarımla arz ederim.
İşverene veya personel birimine, refakat raporu ile birlikte verilir.
Dilekçeyi Word'de kendiniz düzenlemek isterseniz “Word indir” düğmesiyle düzenlenebilir .docx dosyası olarak da indirebilirsiniz.
Bilgileriniz ve imzanız hiçbir sunucuya gönderilmez; tüm işlem tarayıcınızda yapılır.
İşverene veya personel birimine, refakat raporu ile birlikte verilir.
Dilekçenin sağ üstüne tarih, ortasına büyük harflerle muhatap kurum yazılır. Ardından talebiniz kısa ve açık paragraflarla anlatılır; en altta ad soyad, imza ve iletişim bilgileri yer alır. Hasta yakınınızı ve yakınlık derecenizi yazın. Refakat raporunu ekleyin. İzin tarihlerini belirtin.
Çoğu kurum, imzalı dilekçenin PDF veya taranmış hâlini e-posta ya da KEP ile kabul eder. Bu sitede imzanızın fotoğrafını ekleyerek belgeyi yazdırmadan imzalayabilirsiniz. Ancak bu görsel imza, 5070 sayılı Kanun kapsamındaki güvenli elektronik imza yerine geçmez; ıslak imza veya e-imza zorunlu olan başvurularda kurumun kuralına uyun.
Evet. Bu sayfadaki refakatçi izni dilekçesi örneğini ücretsiz düzenleyebilir, imzanızı ekleyebilir ve filigransız PDF olarak indirebilirsiniz. Üyelik gerekmez ve bilgileriniz cihazınızdan çıkmaz.
Evet. “Word indir” düğmesiyle refakatçi izni dilekçesi örneğini düzenlenebilir Word (.docx) dosyası olarak indirebilirsiniz. Dilekçeyi önce sitede doldurursanız Word dosyası sizin bilgilerinizle hazır gelir.
Hastaneden tedavi kayıtlarını ve epikriz raporunu isteme.
SağlıkSağlık hizmetiyle ilgili yaşanan sorunları bildirme.
SağlıkAlınan istirahat raporunu işyerine bildirme.
SağlıkEngel oranı veya rapor sonucuna itiraz.
İş ve Çalışma Hayatıİşten ayrılırken işverene verilen istifa bildirimi.
İş ve Çalışma HayatıYıllık ücretli izin talebi için işverene dilekçe.